肝胆膵センターは、新病院移転に伴い胆石症センターから発展し、心機一転して活動を始めています。
　肝胆膵センターは、急性胆道炎の緊急治療が主な役割であることは従来と同じで、地域の急性期医療の一端を担うものと日夜診療に励んでいます。
また肝臓がんや胆道がん、膵がんなど悪性腫瘍に対しても精細に診断し、安全性と根治性の両面を追求した治療をおこなっています。
　ここでは、胆石症と急性胆道炎、また肝胆膵がんについて、病態と検査、治療などを説明し、白十字病院での診療実績を提示します。
  　胆石症は、若年から超高齢者まで幅広くみられます。腹痛や背部痛が主な症状ですが、急性胆道炎(胆管炎・胆のう炎)を起こし、重症化すると死亡する危険もあり、早期に適正な診断と治療をおこなう必要があります。胆石は、肝臓でつくられる胆汁が固まったもので、胆汁が存在する胆管か胆のうに発生します。3cmを超える大きなものから、砂や泥の様に小さなものまで、大きさは様々です。
　胆石の治療は、結石が存在する場所が、胆管か胆のうかで異なります。診断は、血液や超音波(エコー)、CT、MRIなど、身体に負担が少ない検査をまずおこないます。胆管と胆のうの両方に結石が存在する場合は、一般的に胆管結石治療を優先します。
　胆管結石治療は、内視鏡的逆行性胆道膵管造影(ERCP)を利用した内視鏡的治療を第一におこないます。患者さんの負担が少ない低侵襲治療であり、90歳以上の超高齢者も含めて安全に配慮しながら積極的に取り組んでいます。胆管の出口である十二指腸乳頭括約筋に切開(EST)やバルーン拡張(EPBD)を加え、結石を破砕除去し、ステント留置(EBS)をおこないます。
　胆のう結石治療は、手術による胆のう摘出術であり、ほぼ全例に腹腔鏡手術をおこなっています。手術後の看護も含めて低侵襲治療を実践しています。クリニカルパスを使用することで標準的医療を安定して提供する一方、年齢や全身状態に応じた個別の最適な医療を提供しています。またチーム医療を実践し、より安全な医療環境の提供ができるように努力しています。
  　胆道や膵臓にはさまざまな病気が起こります。胆管や膵管に結石や腫瘍ができて、胆汁や膵液の流れが悪くなると、胆管炎や膵炎が起きて腹痛や黄疸、発熱などの症状が現れます。血液検査や超音波、CT、MRI検査をおこない、胆道や膵臓の病気が疑われ、原因が同定できないときに、詳しく調べる検査法としてERCPが必要になります。
　ERCPは、内視鏡を十二指腸まで挿入し、胆管と膵管のX線造影をおこなう検査です。肝臓でつくられた胆汁は胆管を通り、膵臓でつくられた膵液は膵管を通り、十二指腸に送り出され食物と混ざります。胆管と膵管の共通の出口は十二指腸乳頭と呼ばれ、ここからチューブを挿入し造影剤を注入し、X線で管の形状や結石を映し出し、詳しく調べる検査法です。せまいところ(狭窄)や結石が確認された場合は、引き続きガイドワイヤーを深部に送り込み、内視鏡的治療をおこないます。胆汁や膵液の細胞検査や組織検査も可能です。狭窄を確認したときは、チューブ(ステント)を通して流れを改善させ、結石を確認したときは、破砕や除去をおこなうなど、内視鏡的治療を引き続きおこなうことが可能です。 　EPBDとESTは、いずれもERCP用カテーテルを用い乳頭から胆管にガイドワイヤーを通し、EPBDは拡張用バルーンカテーテルを用い拡張し、ESTはパピロトームと呼ばれる切開ワイヤーの付くカテーテルを用い切開します。結石除去の場合、EPBDは結石径の小さなもの(8mm未満)に、ESTは大きなもの(8mm以上)に通常おこないます。出血のリスクがあるものはEPBDを、膵炎のリスクがあるものはESTを優先するなど、症例に応じて慎重に使い分けています。
  　内視鏡に関連したすべての偶発症発生率は0.073%でした。
　前処置による偶発症は472例(0.0028%)、うち死亡例は9例(0.00005%)でした。
　ERCPにおけるすべての偶発症は500,606件中3,446件(0.688%)で、診断的ERCPに関連した偶発症は229,075件中746件(0.326%)、治療的ERCPでは271,531件中2,700件(0.994%)でした。
　偶発症には、急性膵炎や消化管穿孔、急性胆道炎、出血、ショック、呼吸抑制、誤嚥性肺炎などがあります。最も頻度が高く重篤化する危険があるものは急性膵炎であり、ERCP症例の0.4%に認められました。(日本内視鏡学会による「消化器内視鏡関連の偶発症に関する第6回全国調査報告」2008年～2012年：2023年時点最新)
　のど麻酔や鎮静剤、鎮痙剤の使用を前処置といい、まれにショックなど重症の副作用が起きます。検査で乳頭にチューブを挿入したり、バルーン拡張(EPBD)や切開(EST)を加えたときに、膵管の出口が腫れて膵管内圧が高くなり、膵炎を引き起こすことがあります。膵炎が起きた場合は、数日の絶食点滴治療で治るものがほとんどですが、まれに重症化して集中治療が必要になることがあり、最悪の場合は死亡に至ります。したがって検査は必ず入院でおこない、少なくとも検査翌朝まで絶食と点滴が必要です。また胃や十二指腸の入り口は個人により曲がりがつよい場合があり、極めてまれに内視鏡が通過するときに穿孔を起こすことがあります。この場合は緊急手術が必要です。合併症・偶発症が発生した場合は最善の処置をおこないます。

  　検査前：検査当日は朝から絶食が必要です。定期の飲み薬は、中止が必要な薬を除き、検査当日の朝まで飲んでください。検査1時間前からは水分も中止してください。
　検査後：検査後30分間は鎮静後で転倒の危険があり、ベッド上で安静にします。膵炎や出血などの偶発症に対する注意のため、少なくとも検査翌朝までは絶食、血圧や脈拍、体温測定、血液検査、持続点滴が必要です。医師や看護師の話をよくきいて指示に従ってください。
　退院時には、胆管や膵管にステントが入っている状態か確認してください。入っている場合は、必ず再検査や交換が必要です。またステントは途中でつまることがあり、発熱や腹痛がある場合は急ぎ連絡して再診してください。ステントが入っていない場合も、結石が再発する可能性があります。発熱や腹痛がある場合は再診してください。

  　超音波、CT、MRI検査で原因が同定できないときに詳しく調べる検査がERCPであり、代替可能な検査はなく、引き続き必要な内視鏡的治療を開始できる利点があります。胆管炎の場合は治療しないと、重症化して敗血症に至ることがあり極めて危険です。保存的治療で悪化する危険性が高いときに、内視鏡的治療や経皮経肝的ドレナージ（PTBD/PTGBD）、手術が必要になります。PTBD/PTGBDは腹部表面から胆管を穿刺する方法で、出血や腹膜炎を合併する可能性があり、チューブがお腹から出た状態で長期入院が必要になる問題があります。手術が最終的に必要な場合もありますが、体に対する負担が最も大きく、全身状態が不良のときなどは内視鏡的治療やPTBD/PTGBDを優先します。
　胆管の結石や狭窄の治療は、内視鏡的治療以外に経皮経肝的治療や手術があります。内視鏡的治療は、体表にきずを作らず、全身への負担が少なく、回復も早く、再発時の治療も可能などの利点があり、中心的な役割を担っています。一方で乳頭から胆管に到達し得ない場合は内視鏡的に治療できず、経皮経肝的治療が必要になることがあります。また結石が大きく多数の場合は、内視鏡的治療が長時間繰り返し必要になることもあり、手術の方で負担がむしろ軽い場合もあります。症例に応じて適切な治療を、話し合い検討します。
　胆管や膵管の結石や腫瘍は、胆管炎や膵炎を引き起こし、腹痛や黄疸、発熱などの症状が現れます。胆管炎や膵炎は重症化すると生命を脅かす危険な病態です。検査や治療をおこなわない選択は常に可能ですが、重症化して危険な状態に陥ることを覚悟する必要があります。

  　胆のうは、右上腹部の肝臓下面にある、洋ナシ型で袋状の臓器です。肝臓でつくられた胆汁を貯蔵し濃縮させて、食事（特に脂肪分）をとると収縮し、胆汁を胆管経由で十二指腸まで送り出します。
　胆汁中に含まれるコレステロールやビリルビンが、脂質代謝異常や細菌感染、流出障害など様々な成因により結晶化したものが胆石です。粒子の小さなものは胆砂や胆泥と呼ばれ、形のないものもあります。

  　胆のうが収縮したときに、胆石が胆汁の流れる路をふさぐと、上腹部痛（胃部や右季肋部）や背部痛の発作を起こします。悪化して細菌感染が加わると急性胆のう炎になり、つよい痛みと発熱を伴います。症状が全くない場合は様子をみることが多いのですが、痛みを繰り返したり、胆のう炎を起こした場合は、胆のう摘出術が必要になります。また超音波検査などで胆のう内にポリープが発見され、大きさが１cmを超えるような場合も胆のう摘出術の対象になります。

  　炎症がきわめて高度な場合、全身状態が不良の場合、以前に腹部手術を受けていて癒着が高度な場合、出血が多量になり止血が困難な場合、周囲臓器が炎症に巻き込まれ修復が必要な場合、胆管結石の内視鏡的治療が困難な場合、このようなときは安全を最優先にして、お腹の切開を拡げ、開腹手術に移行して胆のうを摘出します。
  　合併症は、偶発症とも言われ、予測ができず少ない頻度で発生します。可能な限り早期に発見して、早期に治療を開始するように、最大限努めます。   　胆のう結石・急性胆のう炎の治療法は、腹腔鏡下胆のう摘出術が中心となります。白十字病院の腹腔鏡下胆のう摘出術症例は、2020年度88例、2021年度118例、2022年度129例でした。開腹胆のう摘出術は、炎症や癒着が極めて高度な症例に限られ、当院での腹腔鏡手術の比率は98%でした。図10に胆のう摘出術症例の年齢分布を示しました。15歳から98歳まで、平均は66.3歳、棒グラフは70歳台が最も多く91例、90歳以上は6例、100歳以上は0例でした。手術は全身麻酔が必要であり、ERCP症例と比較すると年齢は明らかに若い分布を示しています。胆のうと総胆管の両方に結石が存在する症例でも、超高齢でリスクの高い症例は、重症化しやすい総胆管結石のみを内視鏡的治療して、胆のうは手術せず様子観察するなど、症例に応じた適切な治療をおこなっています。 　肝がんは、肝臓から発生した原発性肝がんと、他臓器がんから転移した転移性肝がんに大別されます。
原発性肝がんには、肝細胞から発生する肝細胞がん (hepatocellular carcinoma; HCC)、肝内胆管から発生する肝内胆管がん(intrahepatic cholangiocarcinoma)(=胆管細胞がん(cholangiocellular carcinoma; CCC))、混合型や嚢胞腺がん、肝芽腫などがあります。日本では原発性肝がんの90%以上が肝細胞がんで多勢を占め、5%が肝内胆管癌、混合型は0.8%です。癌の部位別死亡率では、男性の第5位、女性の第7位でした(がん研究振興財団 がんの統計 2022年)。

  　アジア、アフリカに多く、欧米では少ないがんです。ウイルス性慢性肝炎や肝硬変を母地として発生することが多く、日本や西欧はC型肝炎、その他アジアやアフリカはB型肝炎が多いとされます。日本では、男女比は3:1で男性に多く、原因はC型肝炎(80%）が最多で、次はB型肝炎（15%）です。
　ほかの原因としては、アルコール性肝炎、非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)、さらに原発性胆汁性肝硬変(PBC)、ウィルソン病、ヘモクロマトーシスがあります。血流が豊富な腫瘍が多く(高～中分化肝細胞がん)、画像検査で特徴的に描出されます。

  　肝細胞がんの治療は、がんの進行度と肝障害度に応じて決められます。肝切除は、最も根治性が高い治療法であり、他の治療よりも優先されます。がんの進行度は、個数や大きさ、脈管侵襲によって決まります。肝障害度が高い(予備能が悪い)症例は、大量肝切除によって肝不全の発生が増加し、死亡率も高くなります。肝障害度に応じた切除可能範囲(術式)が、いくつかの基準によって規定されています。肝障害度が高いと、切除範囲は小さくなります。 　肝外胆管は、肝側の肝門部領域胆管と、十二指腸側の遠位胆管に分けられます。胆管粘膜から発生し、ほとんどが腺がんです。やや男性に多く、黄疸で発見されることが多いです。膵・胆管合流異常症は、胆管がんを合併します。先天性胆道拡張症は32%と高率で、胆管非拡張型は7%と報告されています。
　肝外胆管壁は粘膜層・線維筋層・漿膜下層の3層構造であり、線維筋層までにとどまるものが早期がんです。肝門部領域と遠位では、手術方法(術式)が大きく異なります。ときに広範囲に進展する腫瘍もあり、術式の決定がとても難しく、また手術も広範囲の切除が必要になることが多く、難度も極めて高く、重篤な合併症が起きる危険性も高くなります。胆のうがんよりも予後は良いとされます。