開示内容

• 診療録（カルテ）
• 看護記録
• 検査記録
• 画像記録
• その他

なお、診療情報の提供ができない場合もございますのでご了承ください。

診療情報の提供を申請できる方

• 患者さん本人
• 患者さんに法定代理人がいる場合には、法定代理人
• 患者さんから代理権を与えられた3親等以内の親族
• 患者さんが死亡されている場合は法定相続人
• 代理権を得た法律事務所、保険会社、その他調査機関等

必要書類

申請者が患者さん本人の場合

• 診療情報提供申請書（当院書式）
• 患者さん本人の身分証明証

申請者が患者さんのご家族の場合

• 診療情報提供申請書（当院書式）
• 申請者の身分証明証
• 患者さんとの続柄を証明できる書類（戸籍謄本、住民票、等）
• 患者さんの委任状（患者さんが死亡されている場合は不要）

申請者が法律事務所、保険会社、等の場合

• 診療情報提供申請書（当院書式）
• 申請者の身分証明証。あわせて社員証等のコピー。
• 患者さんの委任状

※身分証明証
運転免許証、健康保険証、パスポート、公的機関が発行した写真付き証明書、等

• 診療情報提供申請書（PDF形式）
• 委任状（PDF形式）

診療情報の提供にかかる費用（消費税込み）

• 手数料　3,300円
• 診療録（カルテ）、看護記録、検査記録、その他のコピー　20円/枚（A4サイズ）
• 画像記録　3,300円/CD1枚（画像記録は原則CDでのご提供となります。）

診療情報提供申請書と必要書類を担当窓口へ提出してください。原則として2週間以内に正確な費用をご連絡いたします。
お渡しは、原則として申請者本人へ窓口にておこないます。
ご不明な点などございましたら、下記窓口までお問い合わせください。