診断書・証明書及び保険外負担に係る費用
文書料一覧表
※すべて税込表示
| 文書名 | 料金(税込) | ||
|---|---|---|---|
| 診 断 書 |
生命保険関係診断書 | 7,700円 | |
| 病院様式診断書 | 3,850円 | ||
| 死亡届に伴う死亡診断書 （区役所提出用） |
6,600円 | ||
| 死亡診断書 | 簡単なもの （病院様式等） |
6,600円 | |
| 複雑なもの （生命保険関係のもの等） |
7,700円 | ||
| 警察提出用診断書 | 6,600円 | ||
| 身体障害者診断書 | 7,700円 | ||
| 生命保険関係療養証明書 | 7,700円 | ||
| 厚生年金関係診断書 並びに障害福祉年金（廃疾･障害時等）診断書 |
7,700円 | ||
| 精神通院医療用診断書 | 7,700円 | ||
| 精神福祉手帳診断書 | 7,700円 | ||
| 指定難病診断書 | 新規・更新共に | 6,600円 | |
| 自動車損害賠償責任保険診断書 | 6,600円 | ||
| 自動車損害賠償責任保険診断書に伴う明細書 | 5,500円 | ||
| 自動車損害賠償責任保険後遺症診断書 | 7,700円 | ||
| 病院様式証明書 | 3,850円 | ||
| 証 明 書 |
オムツ証明書 | 2,200円 | |
| ストーマ証明書 | 2,200円 | ||
| 領収証明書 | 550円 | ||
| カ ル テ 開 示 |
カルテ開示手数料 | 3,300円 | |
| カルテ等コピー代 | 20円/枚 (A4) |
||
| 画像記録 (CD-R) | 3,300円 /CD1枚 |
||
予防接種代について
当院では以下の項目について、その利用回数・使用量に応じた実費負担をお願いいたしております。
| インフルエンザ予防接種 | 4,950円 |
|---|---|
| 新型コロナ予防接種 | 18,700円 |
| 肺炎球菌ワクチン （ニューモバックス） |
8,800円 |
| 帯状疱疹ワクチン （シングリックス）(1回) |
24,200円 |
※予防接種は、助成制度が適応になる場合があります。詳しくは、受付にお尋ねください。
※帯状疱疹ワクチンは、2回接種が必要です
病衣使用料・設備利用料・おむつ代について
| 病衣使用料（税込） | 187円/日 | |||
|---|---|---|---|---|
| 設備利用料（税込） ※TV（ユカリアタッチ付）・冷蔵庫 |
550円/日 | |||
| おむつ代 （税込） |
TENAコンフォートミニプラス | 33円/枚 | TENAフレックススーパー(M) | 156円/枚 |
| TENAコンフォートミニエクストラ | 41円/枚 | TENAフレックスマキシ(M) | 189円/枚 | |
| TENAコンフォートミニスーパー | 49円/枚 | TENAパンツプラス(M) | 135円/枚 | |
| TENAコンフォートノーマル | 60円/枚 | TENAパンツプラス(L) | 153円/枚 | |
| TENAコンフォートプラス | 92円/枚 | TENAパンツスーパー(M) | 182円/枚 | |
| TENAフレックスプラス(S) | 125円/枚 | TENAスリッププラス(M) | 158円/枚 | |
| TENAフレックスプラス(M) | 131円/枚 | TENAスリッププラス(L) | 179円/枚 | |
| TENAフレックスプラス(L) | 152円/枚 | TENAスリップマキシ(M) | 221円/枚 | |
※上記種類以外のおむつ代については医療事務課までお問い合わせ下さい。
手続き窓口（医療事務課）
| 場所 | 総合受付(1階) |
|---|---|
| 受付時間 | 平日 8:45～17:00 |
※文書の作成には、2週間程度のお時間を頂戴いたします。あらかじめご了承ください。