診断書・証明書及び保険外負担に係る費用

文書料一覧表

※すべて税込表示

文書名			料金(税込)
診 断 書	生命保険関係診断書		6,600円
	病院様式診断書		3,300円
	死亡届に伴う死亡診断書 （区役所提出用）		5,500円
	死亡診断書	簡単なもの （病院様式等）	4,400円
		複雑なもの （生命保険関係のもの等）	6,600円
	警察提出用診断書		5,500円
	身体障害者診断書		7,700円
	生命保険関係療養証明書		6,600円
	厚生年金関係診断書 並びに障害福祉年金（廃疾･障害時等）診断書		7,700円
	精神福祉手帳診断書		6,600円
	指定難病 診断書	新規	3,300円
		更新	2,750円
	自動車損害賠償責任保険診断書		5,500円
	自動車損害賠償責任保険診断書に伴う明細書		4,400円
	自動車損害賠償責任保険後遺症診断書		5,500円
	病院様式証明書		3,300円
証 明 書	オムツ証明書		550円
	ストマー証明書		550円
	領収証明書		550円
カ ル テ 開 示	カルテ開示手数料		3,300円
	カルテ等コピー代		20円/枚 (A4)
	画像記録 (CD-R)		3,300円 /CD1枚

病衣使用料・設備利用料・おむつ代について

病衣使用料（税込）		77円/日
設備利用料(税込) ※TV（ユカリアタッチ付）・冷蔵庫		440円/日
おむつ代 （税込）	TENAコンフォートミニプラス	33円/枚	TENAフレックススーパー(M)	156円/枚
	TENAコンフォートミニエクストラ	41円/枚	TENAフレックスマキシ(M)	189円/枚
	TENAコンフォートミニスーパー	49円/枚	TENAパンツプラス(M)	135円/枚
	TENAコンフォートノーマル	60円/枚	TENAパンツプラス(L)	153円/枚
	TENAコンフォートプラス	92円/枚	TENAパンツスーパー(M)	182円/枚
	TENAフレックスプラス(S)	125円/枚	TENAスリッププラス(M)	158円/枚
	TENAフレックスプラス(M)	131円/枚	TENAスリッププラス(L)	179円/枚
	TENAフレックスプラス(L)	152円/枚	TENAスリップマキシ(M)	221円/枚

※上記種類以外のおむつ代については医療事務課までお問い合わせ下さい。

手続き窓口（医療事務課）

場所	総合受付(1階)
受付時間	平日　8:45～17:00

※文書の作成には、2週間程度のお時間を頂戴いたします。あらかじめご了承ください。