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診療情報の提供(カルテ開示)についてのご案内

社会医療法人財団白十字会 白十字病院では、患者さんへの診療情報の提供を行っています。
医師をはじめとした医療従事者と相互に信頼関係を保ちながら、より質の高い開かれた医療を目指しています。
診療情報の提供にあたっては、患者さんの大切な個人情報であるという観点から、プライバシーや利益を保護するためにいくつかの条件を定めております。以下の点について、十分にご理解の上、申請されるようにお願いいたします。

開示内容

  • 診療録(カルテ)
  • 看護記録
  • 検査記録
  • 画像記録
  • その他(診療報酬明細書等)

尚、場合によっては、診療情報の提供ができない場合もございますのでご了承下さい。

診療情報の提供を申請できる方

  • 患者さんが成人で判断能力がある場合は患者さんご本人
  • 患者さんに法定代理人がある場合は、法定代理人(ただし、満15歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては本人のみの請求を認めることができる。)
  • 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
  • 患者さんご本人から代理権を与えられた親族
  • 患者さんが成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者さんの世話をしている親族及びこれに準ずる縁故者
  • 患者さんが死亡している場合は法定相続人

必要書類

  • 診療情報提供申請書
  • 診療情報提供を申請する方の本人確認ができる書類(運転免許証、旅券、保険証など)
  • 診療情報提供を申請する方が「患者さんご本人以外」の場合は、患者さんと申請者の関係が分かるもの(戸籍謄本)や委任状等いくつかの書類が必要となります。担当窓口までご確認下さい。

診療情報提供申請書(PDF形式)PDF

委任状(PDF形式)PDF

診療情報の提供にかかる費用(消費税除く)

  • 手数料 3,000円
  • 診療録(カルテ)、看護記録、検査記録、その他のコピー 20円/枚(A4サイズ)
  • 画像記録 3,000円/CD1枚(画像記録は原則CDでのご提供となります。)

医師との面談 3,500円(原則30分以内とさせて頂きます。)

※ 診療情報提供申請書と必要書類を担当窓口へ提出して下さい。原則として2週間以内に正確な費用をご連絡致します。
尚、疑問な点などございましたら、ご遠慮なく申し出下さい。下記窓口にて対応致します。

〒819-8511福岡市西区石丸3-2-1
社会医療法人財団白十字会 白十字病院 診療情報管理課
電話:092-891-2511(内線 1171)

※お問い合わせの場合は「診療情報提供に関すること」とお申し出下さい。
※受付時間:平日9:00~17:00  ※土日祝日は除く

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